4T aún tiene REZAGOS por resolver en materia de SALUD; México no ha logrado ese Sistema de PRIMER NIVEL

El próximo 9 de mayo se cumple un año de la declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) al fin de la pandemia de Covid-19; sin embargo, México mantiene rezagos por resolver en materia de salud, educación y protección a sectores vulnerables que deberá enfrentar en los próximos años, señalaron especialistas.

• De acuerdo con Mariana Campos, analista y evaluadora de políticas públicas y quien participó en la realización del informe de la Comisión Independiente de Investigación sobre la Pandemia de Covid-19 en México, en promedio entre 2018 y 2020, el gasto de bolsillo en materia de salud tuvo un crecimiento de 40%.
• Asimismo, el gasto catastrófico que es aquel que representa 30% o más del gasto total de un hogar se duplicó entre 2018 y 2020 al pasar de 677 mil hogares a 1 millón 300 mil hogares.
• Antes de la pandemia, en 2018, 43.2% de la población que requirió servicios de salud se atendió en el sector privado; para 2021, era ya 57%, incluyendo 20% que se atendió en consultorios adyacentes a farmacias. De la población que recibió atención especial por Covid-19 durante la pandemia, 69% se atendió en servicios privados.

En tanto, Mario Di Costanzo, expresidente de Condusef, precisó que en México 38.8% del gasto total en salud es gasto de bolsillo de los hogares, es decir proviene de la bolsa de las personas y no de instituciones de salud; en Colombia este mismo indicador equivale a 13.6% y en Dinamarca a 12.8%.

“En general, la población de los países integrantes de la OCDE destina 20% de su gasto en salud, mientras que los mexicanos sacrifican más de 40%, lo que afecta a los más pobres”, estableció.

Por último señaló que de acuerdo con el Centro de Investigación Económica y Presupuestaria un gasto de bolsillo elevado es indicador de insuficiencia financiera.

Esperanza de vida se redujo 4.6 años, retrocedimos 30 años

Por lo que se refiere a la esperanza de vida de la población se redujo 4.6 años, lo que nos ubica en niveles de hace 30 años, ya que de acuerdo con datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) que integra a 34 países, en México este indicador es de 75 años, mientras que en países desarrollados es de 80 años.

En materia educativa, 1.3 millones de estudiantes dejaron la escuela en todos los niveles de una matrícula escolar de 30.1 millones de alumnos registrados en el ciclo 2020-2021, lo que significó una baja de 4.2%, en tanto que 215 mil niñas, niños y adolescentes quedaron huérfanos a causa de la emergencia sanitaria.

• De acuerdo con el biólogo y Doctor en Ciencias, Antonio Lazcano, integrante de la Comisión Independiente de Investigación de la Pandemia de Covid-19, México se convirtió en el cuarto país en el mundo con mayores muertes en exceso por coronavirus, sólo detrás de Perú, Bolivia y Ecuador; aproximadamente 6.4 de cada mil mexicanos murieron a causa de la pandemia (directamente por coronavirus o indirectamente por el trastocamiento de las condiciones normales).
• Expuso que las malas decisiones del gobierno ocasionaron que el sistema de información utilizado por las autoridades para la toma de decisiones y la comunicación a la sociedad dejó de captar alrededor de 35 de cada 100 muertes por Covid-19.

“Yo creo que una de las grandes lecciones que nos deja la presentación del informe que nosotros realizamos de manera objetiva e independiente es garantizar que en el futuro se tomen en cuenta las opiniones de los expertos en el tema para evitar los desaguisados en que incurrieron las autoridades sanitarias”, explicó.

AMLO falló en crear “el mejor sistema de salud pública del mundo”

El presidente Andrés Manuel López Obrador incluyó entre los 100 compromisos de su gobierno establecer un sistema de salud de primer nivel, universal, gratuito y de calidad, con atención médica y medicamentos gratuitos, con médicos generales y especialistas suficientes, con estudios diagnósticos en los centros de salud y equipos completos para hacerlos, y todos los fármacos que se necesiten, esto tanto para población sin seguridad social como para los que tienen acceso a esta.

A pocos meses de terminar el sexenio, de acuerdo con especialistas consultados por CNN en Español, aseguraron que en el balance de este compromiso se pueden señalar avances, pero también diversos pendientes y fallas. De hecho, el propio presidente reconoció el martes 9 de abril en conferencia de prensa que aún no se ha logrado ese sistema de salud de primer nivel que prometió, pero aseguró que estará listo para el fin de su mandato.

Aciertos de la gestión

Gustavo Leal Fernández, profesor investigador de tiempo completo de la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco (UAM-Xochimilco) y dedicado durante muchos años al análisis de la política de salud y seguridad social en México y el mundo, dice que a López Obrador se le debe reconocer que implementó “una suerte de política de contención» para detener una «inercia neoliberal sobre el sistema de salud» que, a su juicio, lo estaba encaminando a la privatización.

• Uno de los principales cambios fue el modelo para atender a la población sin seguridad social. El presidente eliminó el Seguro Popular vigente desde 2003, durante la presidencia de Vicente Fox, y lo sustituyó, primero, por el Instituto Nacional de Salud para el Bienestar (Insabi), y después, por el Organismo Público Descentralizado (OPD) IMSS Bienestar.
• Con el Insabi, los ciudadanos ya no necesitaron afiliarse, como se hacía con el Seguro Popular. Todo el que no tuviera cobertura de seguridad social y requiriera atención la recibiría. Tampoco habría cobros en servicios ni medicamentos, como pasaba antes, ni se le pagaría a privados por la atención a los pacientes.

Andrés Castañeda, especialista en políticas de salud y coordinador de Cero Desabasto, un colectivo de organizaciones que promueven el acceso a la salud, opina que el cambio tuvo sus claroscuros.

• Señala que el viejo modelo del Seguro Popular para atender a la población sin seguridad social “acarreaba grandes inequidades a las que no se habían logrado hacerles frente». Por ejemplo, para la atención de las enfermedades con gastos catastróficos solo se cubría a niños hasta los cinco años y algunos casos de cáncer, cuando «a las personas con seguridad social se les cubre todo”, indicó Castañeda.

Y agrega que “solamente se estaban agudizando las brechas en la calidad de los servicios que se ofertaban y los servicios colectivos de salud (prevención y promoción) cada vez se iban desdibujando, más por una falta de rectoría de las autoridades federales”.

• Juan Manuel Lira, doctorado en Gobernabilidad y Gestión Pública, y extitular de la Unidad de Atención Médica del Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS), también considera positivo el cambio que se hizo al desaparecer el Seguro Popular.
• Sostiene que en un estudio del Instituto Nacional de Salud Pública, de la doctora Arantxa Colchero, que incluyó la revisión a artículos científicos se estableció que no existe evidencia sobre el impacto que el Seguro Popular tuvo en la salud o la mortalidad durante su vigencia.

Sin embargo, los entrevistados coinciden en que la implementación del Insabi se hizo de forma desordenada, sin conocimiento y que, además, tuvo que enfrentar una pandemia.

“A diferencia de otras áreas de la administración de López Obrador, como la energética, donde el gobierno entró con una agenda más perfilada para definir lo que iban a hacer, eso no sucedió en el sector salud”, dijo Leal Fernández.

Agregó que “cuando toman las riendas del poder, lo que empiezan a hacer es una serie de improvisaciones para proponer alternativas de políticas. Los equipos que entran a dirigir, tanto la Secretaría de Salud, como el IMSS o el ISSSTE, no traían una propuesta específica”.

• Leal Fernández añade que las autoridades de salud propusieron en ese entonces se enfocó más en las personas sin seguridad social, defendieron que no existiera el Seguro Popular, con el que se cobraban las atenciones y los medicamentos, y querían impulsar un sistema de salud que se ocupara también de la prevención, con promotores comunitarios, y no solo de la atención para curar las enfermedades, pero no traían una propuesta específica ni desarrollada para crear el Insabi.

A eso habría que agregarle, continúa, que “había diferencias en los equipos de alto nivel de las instituciones», lo que provocó cambios abruptos en algunos liderazgos institucionales.

• Leal Fernández dijo que esto llevó a que fuera el propio presidente el que fuera construyendo la agenda del sector, “y eso en términos de la administración pública tiene la ventaja de que es la voz presidencial, pero en términos de lo que debería ser el diseño de una política, el presidente no está tan informado como un equipo competente que debió trabajar el tema desde antes de que se tomara el poder”.

El impacto de la pandemia

La pandemia de covid-19 fue otro gran impacto para la construcción del nuevo sistema de salud, por el parón económico de la vida social y la necesidad del sector de volcarse a la atención de esta enfermedad, coincidieron los expertos.

“El sector se integra de manera fáctica para atender la pandemia y eso pospone la agenda del cambio en el sector salud hasta la constitución (el 31 de agosto de 2022) del OPD IMSS-Bienestar”, dijo Leal Fernández.

• Castañeda señala que “quizá el presidente y su equipo se hubieran dado cuenta antes de que el Insabi no funcionaba si no los hubiera distraído el tema de la pandemia”, y agrega al punto que esa transición, ese cambio que se estaba viviendo no ayudó, a su vez, a la respuesta a la crisis sanitaria porque no permitió usar el modelo que ya se tenía antes (el Seguro Popular) y que ya tenía, aun con sus errores, estabilidad y estructura financiera.

De hecho, el Insabi desapareció después de la pandemia y se creó entonces el Organismo Público Descentralizado (OPD) IMSS-Bienestar, diferente del programa que ya operaba desde la década de los 70, el IMSS-Bienestar, pero en el que el presidente López Obrador se inspiró para construir la nueva alternativa.

Y así como para atenderse en el Insabi ya no se necesita afiliación, tampoco para el OPD IMSS-Bienestar, en el que solo se requiere presentar una identificación oficial y el comprobante de no estar inscrito en alguna institución de seguridad social.

• Pero el OPD IMSS-Bienestar ya se ha implementado en 23 estados del país, todos gobernados por el partido Morena, el mismo de López Obrador. Y aunque al principio solo incluía un primer nivel de atención (el primer contacto con el paciente que incluye centro de salud, consultorios generales y unidades de medicina familiar) y,
• El segundo nivel (que ofrece ya servicios de atención ambulatoria, especializada y de hospitalización), ya se han transferido al IMSS-Bienestar los hospitales de alta especialidad, de tercer nivel.
• El martes 9 de abril, en la conferencia de prensa de López Obrador, el secretario de Salud, Jorge Alcocer Varela, dijo que se brinda atención a 53.244.970 habitantes en esos 23 estados, que forman parte de este instituto y que está garantizado para ellos la atención médica gratuita, universal y de calidad.
• El IMSS-Bienestar, dijo Alcocer, cuenta con «11.913 centros de salud en los 23 estados para poder llevar a cabo las acciones de promoción de la salud, acciones deportivas, la prevención de la enfermedad, la recuperación y la rehabilitación.
• En estos centros de salud, que son la entrada al sistema de salud, se cuenta con el equipamiento y medicamentos necesarios, el personal capacitado: médicos, enfermeras, trabajadoras sociales, sicólogos».

En la misma conferencia, Zoe Robledo, director del IMSS y del OPD IMSS-Bienestar, dijo que la cobertura en esos estados beneficia al «84.8 por ciento de quienes no tienen seguridad social a un sistema que es público, que es gratuito y que además es uniforme”.

«El IMSS-Bienestar es una buena solución, por lo menos ya pensada, con estructura. No se ha terminado de implementar porque es ambiciosa, pero es una mucho mejor propuesta que el Insabi, con cambios de paradigma importantes, como dividir la promoción, la prevención y la atención de la salud, y darle un empleo estable y con prestaciones al personal de salud, que en muchos casos tenía sueldos muy dispares y empleos mal pagados”, dice Castañeda.

Al respecto, López Obrador declaró en la conferencia de prensa de este martes que “se ha venido trabajando para garantizar al pueblo de México el derecho a la salud, como lo establece el artículo 4º de nuestra Constitución.

Es todo un desafío y decidimos aceptar el reto. Hemos sostenido, hemos dicho, que antes de terminar nuestro mandato, esto es antes de que concluya septiembre, vamos a tener en México el mejor sistema de salud pública del mundo, aunque parezca utópico, increíble, fantasioso; nada de eso”.

Los puntos más controversiales

Sin duda, uno de los temas más controversiales de este sexenio fue la eliminación del Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud, del que dependía el Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos (hoy Fondo de Salud para el Bienestar), con el que se atendían las enfermedades para la población sin seguridad social en tiempos del Seguro Popular.

• El Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos “proporcionaba recursos monetarios, a través del fideicomiso, a los prestadores de servicios acreditados (muchos de ellos privados) y con convenios firmados con las 32 entidades federativas para la atención de 66 enfermedades, entre las que destacan cáncer o VIH/SIDA”, según un documento del Senado mexicano.
• Pero con el enfoque del gobierno de López Obrador de no pagar a privados por los servicios de salud, se dejó de utilizar en exclusiva este fondo para pagar la atención de enfermedades de alta especialidad.
• Jorge Cano, investigador del Programa de Gasto Público y Rendición de Cuentas de la organización México Evalúa, que monitorea, analiza y formula recomendaciones para mejorar la gestión pública, dice que en 2022 se gastaron solo 58 millones de pesos (más de US$ 3,5 millones al cambio actual) de este fondo para esas atenciones, 99% menos al promedio del sexenio pasado.

Cano dice que es probable que estas enfermedades se estén atendiendo con el gasto corriente del Insabi, hoy IMSS-Bienestar. Sin embargo, esto no se puede saber porque se cambió la Ley de Salud y la Ley de Ingresos de la Federación para permitir que la mayor parte de los recursos del fondo que no se usan se pasen a la Tesorería de la Federación (Tesofe), donde no es posible seguirles el rastro.

Otra cuestión que analistas y especialistas cuestionan de esta administración es que abogó por modificar el modelo de atención para la población sin seguridad social y no se buscó mejorar el de la población que está afiliada a una institución de seguridad social como el IMSS o el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE).

“Una crítica que se le puede hacer a esta administración es que se enfocó en implementar este IMSS-Bienestar para la gente que no tiene seguridad social, y ha dejado un poco atrás al sistema que depende de la seguridad social, como es el IMSS y el ISSSTE, donde sí ha habido retrocesos, ha bajado la calidad de la atención médica, hay desabasto de medicamentos, el trato a los pacientes no es el más adecuado y hasta la limpieza de las instalaciones es cuestionable”, subraya Lira.

• Lira basa sus cuestionamientos en la Encuesta Nacional de Calidad e Impacto Gubernamental (ENCIG) del INEGI, según la cual la satisfacción con los servicios del IMSS pasó de 52% en 2021 a 48,7% en 2023; en el ISSSTE pasó de 51,8% en 2021 a 49,3% en 2023 y en el Insabi-IMSS Bienestar de 54,5% a 58,1%.
• Otro punto a destacar es que pese al enfoque en la población no asegurada no se lograron acortar las brechas en cuanto a presupuesto. Judith Senyacen Méndez, directora adjunta de Investigación y especialista en salud y finanzas del Centro de Investigación Económica y Presupuestaria (CIEP), precisa que el “gasto per cápita para los afiliados a PEMEX es de US$ 1.944 anuales en 2024, en el ISSTE es de US$ 675, en el IMSS de US$ 562 y en IMSS-Bienestar de US$ 249”. Las brechas son enormes.
• Los analistas dicen que tampoco se logró incrementar significativamente el presupuesto que se dedica a la salud. En 2024 aumentó 5,9% en términos reales respecto al monto aprobado para 2023, según Senyacen Méndez. Este incremento equivale a unos US$ 3.361 millones. Tres cuartas partes de ese aumento, precisa la analista, se destinan al IMSS y una cuarta parte a la población sin seguridad social.

Para este último sector, dice Méndez, el presupuesto total para 2024 representa apenas el 0,83% del Producto Interno Bruto (PIB), mientras que para 2016 representaba un 1,28%.

• “De acuerdo con las recomendaciones de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico), el gasto total en salud debería ser de 6% del PIB, así que para la población sin seguridad social debería rondar al menos el 3%. Estamos muy lejos de eso”, dice Méndez.
• Aun y se usarán los montos recomendados por la OCDE, México estaría lejos del gasto de salud que hace Dinamarca, usualmente usado como referente por el presidente López Obrador, y que es de 9.5% del PIB al año, entre los más altos en el mundo.
• Según Cano, para alcanzar el nivel que recomienda la OCDE “tendríamos que estar llegando a un gasto adicional de 1,5 billones de pesos (US$ 699.334 millones) y eso se ve muy complicado ante la situación de las finanzas públicas que han estado muy debilitadas”.

Retos en el acceso y la disponibilidad de salud en México

El acceso efectivo a la salud es un derecho humano, pese a todos los esfuerzos por universalizar la cobertura y mejorar la calidad, todavía muchos mexicanos están excluidos de este derecho.

En México, 4 de cada 10 personas presenta carencia por acceso a los servicios de salud, de acuerdo con cifras de la Medición de Pobreza del Coneval (Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social).

• Este nivel no sólo no se ha reducido en los años recientes, sino que se ha duplicado. Entre el 2018 y el 2022 se observó que cerca de 30 millones de mexicanos dejaron de tener acceso efectivo a bienes y servicios médicos.
• En México, en un primer momento, la prioridad en materia de salud es extender la cobertura a la totalidad de la población.
• Uno de los grandes obstáculos es la informalidad laboral, en la que se encuentran la mitad de los trabajadores: la mayoría de quienes están en estas modalidades no cuentan con afiliación al IMSS u otra institución de seguridad social.

Y aunque la Secretaría de Salud federal tiene la responsabilidad de atender a todas las personas sin afiliación o acceso a sector privado de salud, sus capacidades de operación superan la demanda de atención de los mexicanos.

Desigualdades en el acceso

Las desigualdades regionales y socioeconómicas también influyen en el acceso a la salud en México. Las regiones urbanas suelen tener una mejor infraestructura de salud y más recursos disponibles en comparación con las zonas rurales.

Además, las personas con mayores ingresos tienden a acceder a servicios médicos de mayor calidad en el sector privado, mientras que aquellos con menos recursos dependen en gran medida de la atención pública, que a menudo está sobrecargada y subfinanciada.

• En las zonas urbanas de México se observa que hay hasta 15 veces más hospitales que en las rurales; los tiempos de espera y el indicador de médicos por paciente también son mejores en las grandes ciudades.
• La población más pobre también es la que más desembolsa dinero propio en prevención y atención de la salud; el 4.6% de los hogares en pobreza extrema realizan gastos catastróficos en salud.

Mientras que para los hogares no pobres y no vulnerables, la cifra se reduce a 3.7 por ciento.

Recursos destinados a la salud

Otro de los grandes retos es avanzar en materia de salud pública con los recursos destinados para este rubro. En dos décadas, el gasto público en salud no ha logrado superar el rango de 3% del PIB de México.

• Para tener una idea de si este nivel de recursos es alto o bajo: la OMS (Organización Mundial de la Salud) recomienda a los países destinar al menos el equivalente al 6% del PIB al sector salud.
• En países como Estados Unidos los recursos destinados a la salud se acercan al 16% del PIB total. En países europeos como Alemania y Francia se destina alrededor del 12% del PIB.

Aunque en los años recientes el presupuesto, en términos reales, para la salud ha crecido, los aumentos han sido insuficientes para las grandes necesidades del país.

Baja accesibilidad y calidad incierta

Los indicadores que evalúan la accesibilidad física de la salud pública reflejan carencias importantes en infraestructura, personal de la salud y distribución de unidades de todos los niveles en zonas marginadas.

• La salud no sólo no es accesible para algunas personas porque no cuentan con servicios en sus comunidades, sino porque incluso cuando existen unidades encuentran obstáculos para costear sus necesidades médicas.
• Otro desafío importante es la calidad de la atención médica. Aunque México cuenta con profesionales de la salud altamente capacitados, la falta de recursos, la burocracia y la sobrecarga en las instituciones de salud a menudo afectan la prestación de servicios y el acceso a medicamentos y tratamientos.
• La prevalencia de enfermedades crónicas en la población mexicana muestra que existen retos enormes para reducir la obesidad, la diabetes, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares, que son algunas de las principales causas de muerte en el país.

El acceso a la salud en México sigue siendo un desafío complejo que requiere una respuesta integral, enfocada en universalizar este derecho y mejorar las capacidades del sistema de salud.

• Si bien se han logrado avances significativos en los últimos años, aún queda mucho por hacer en términos de infraestructura, disponibilidad, igualdad, eficiencia y recursos humanos. .

Acceder efectivamente a la salud no se trata sólo de tener afiliación a una institución o poder acudir a alguna unidad incluso sin tener afiliación; implica tener unidades de todos los niveles sin tener que viajar por tiempos excesivos, tener acceso a la información para prevenir la salud, acceder a servicios de calidad y generar condiciones dignas para quienes se ocupan en el sector salud./Agencias-PUNTOporPUNTO